医保政策
 


各县市区、园区医疗保险经办机构:
现将《绵阳市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法》印发你们,请结合本地的实际贯彻落实。

附件:绵阳市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法

                                           绵阳市医疗保险管理局

                                                 2017年7月27日    


抄送:省医保局,市人社局,市人社信息中心,各定点医药机构。


 

附件:

绵阳市基本医疗保险定点医药机构

年度考核办法


第一条  为加强定点医药机构的管理,规范定点医药机构的医疗服务行为,维护参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》[劳社部(1999)14号]、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》(人社厅发〔2016〕139号)及《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》(绵人社发〔2016〕5号)等相关规定,制定本办法。

第二条  本办法所称的定点医药机构是指与各级医疗保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构和提供处方外配及非处方药等零售服务的药店。

基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称“服务协议”)是指医疗保险经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条  各级医疗保险经办机构负责对与本级签订服务协议的定点医药机构的考核,与市、县两级医疗保险经办机构均签订服务协议的,由市、县两级联合考核。

第四条  定点医药机构的年度考核,采取日常监管检查和年终考核相结合的办法,主要是对定点医药机构履行服务协议情况的考核。

定点医药机构年度考核,总分值为100分(触发否定指标的,总分值为60分),由日常检查扣分和年终考核扣分累加倒扣构成年度考核最终得分。

第五条  年度考核原则上应于每年第一季度完成,第一季度末各医疗保险经办机构上报年度考核结果,检查考核年度时间段为上年度1月1日至12月31日。

第六条  考核的内容分为否定指标和考核指标。

第七条  否定指标采取一票否决制。查出有下列问题之一的定点医药机构,年度考核为不合格定点医药机构:

(一)协助非参保人员冒充参保人员就医,骗取医保基金的;

(二)通过制作虚假医疗文书或费用票据、凭证等,骗取医保基金的;

(三)被卫生、药监、物价等部门给予责令停业、暂扣或吊销许可证(执照)等行政处罚的;

(四)利用其它欺诈手段,弄虚作假、套取、骗取医保基金的。  

第八条  考核指标的主要内容包括基础管理、信息网络目录管理、就医管理、费用结算管理、医保服务质量管理、专项检查、费用指标管理、药品管理、售药管理等内容。具体考核内容和评分标准见附表,各县(市、区)医疗保险经办机构可结合实际进行调整。

第九条  年度考核结果分优秀、合格、不合格三个等次。与医院诚信等级评定、服务协议续签、医疗费总额控制预决算挂钩。

一、定点医疗机构

(一)优秀  年度考核评分90(含)分以上的,优先考虑推荐参加医院诚信等级A级、AA级评审,总额控制预算增加1%-5%影响因素,并予以通报表扬和奖励;

(二)合格  年度考核评分60-90(不含)分的;

(三)不合格  年度考核评分在 60(不含)分以下的。总控预算减少5%-10%影响因素;当年不考虑推荐参加医院诚信等级评定;连续3个考核年度为不合格的,不续签服务协议。

二、定点零售药店

(一)优秀  年度考核评分90(含)分以上的,优先考虑成为门诊慢性病定点零售药店,并予以通报表扬和奖励;

(二)合格  年度考核评分60-90(不含)分的;

(三)不合格  年度考核评分60(不含)分以下的,若为门诊慢性病定点零售药店,取消其门诊慢性病定点零售药店资格;当年考核评分最低的,不续签服务协议;连续3个考核年度为不合格的,不续签服务协议。

第十条 定点医药机构应积极支持配合考核工作 ,主动提供有关资料 ,不得藏匿、转移、伪造资料 ,不得以任何借口干扰、阻挠检查考核工作。对藏匿、转移、伪造检查资料,干扰、阻挠考核工作的,所查项目得分全部扣除。

第十一条 定点医药机构在考核年度内对医保工作开展积极配合并起到模范带头作用的;主动创新医保管理措施并取得良好管理绩效的;医院医保管理规范、制度完善和服务协议履行较好且无违规行为的,可在年度考核时视情给予适当加分。

第十二条 定点医疗机构中的定点门诊参照定点零售药店进行年度考核。

第十三条  各定点医药机构每年1月30日前,向签订服务协议的医疗保险经办机构书面报送上年度定点服务情况、考核自查总结材料和自查评分材料,市、县(市、区)医疗保险经办机构组织进行年度检查和考评。

第十四条 定点医药机构对年度考核评分结果有异议的,可在接到考核结论通知后5日之内向做出考核结论的医疗保险经办机构提出申诉,逾期不申诉的,视为同意。

第十五条  定点医药机构考核内容可由市医疗保险管理局根据医疗保险政策调整及实际管理情况适时调整,考核评分标准由各县(市、区)医疗保险经办机构根据自身实际情况参照市本级考核评分标准自行制定。

第十六条  本办法自发文之日起执行。

附件:1.绵阳市基本医疗保险定点医疗机构年度考核表

       2.绵阳市基本医疗保险定点零售药店年度考核表